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ÓRGANO DIVULGATIVO DEL:

66º Congreso Venezolano Puericultura y Pediatría.
1er Congreso Virtual de la SVPP
«Dr. Humberto Gutiérrez»

La SVPP proponiendo soluciones a los nudos existentes de la Salud Pública​

Material científico de uso exclusivo para profesionales de la medicina

Las opiniones de los conferencistas incluidas en esta publicación son independientes y no reflejan las opiniones ni recomendaciones del laboratorio patrocinante ni del editor.

Junta Directiva Central SVPP 2020 – 2021 

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Presidente
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Secretaria
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TIPS Imagen y Comunicación

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Redacción
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El TIPS de Pediatría y COVID-19 se realizó gracias al patrocinio de:

Redes sociales

Dra. María Graciela López 

Presidente de la Sociedad Venezolana de Infectología
Coordinadora docente del postgrado de Infectología Pediátrica en el Hospital del Niños “JM de los Ríos”
Coordinadora de la Unidad VIH e infectólogo pediatra del Centro Médico Docente La Trinidad 
Caracas

TRATAMIENTO ACTUAL DEL COVID-19

Al momento actual los tratamientos que se están utilizando para manejar el COVID-19, tanto en adultos como en niños son de uso experimental, y las pautas internacionales y nacionales acotan que deben ser administrados en el marco de estudios clínicos. Así lo planteó la Dra. María Graciela López en su participación durante este evento, el jueves 24 de septiembre. “Estamos haciendo un uso compasivo, pues hasta el momento no hay una evidencia contundente, avalada por estudios clínicos comparativos, de larga data, que comprueben eficacia. Sin embargo, se han obtenido buenos resultados en adultos, que están comenzando a extrapolarse en niños y se están realizando algunos estudios en población pediátrica”.

A mediados de mayo de este año se publicó una revisión en la que se plantearon estadios de la enfermedad por SARS-CoV-2, de la cual se desprende que hay una fase viral y otra inflamatoria que, a su vez, tiene dos fases (pulmonar e hiperinflamación).  

“La fase viral dura entre 7 y 10 días, es el momento en que el virus se incorpora a la mucosa respiratoria de la persona susceptible, se replica y sus efectos son producto de esa replicación viral, por lo que es el momento ideal para indicar antivirales. Luego de los 10 días, inicia la fase inflamatoria, cuya primera etapa afecta la función respiratoria y pulmonar, y el paciente todavía presenta una saturación de oxígeno normal, mientras que en la segunda etapa de la inflamación ocurre la tormenta de citoquinas, es decir, una respuesta inflamatoria exagerada que requiere tratamiento con esteroides e inmunomoduladores”, explicó la Dra. López, al señalar que comprendiendo la fisiopatología de la enfermedad es posible definir dónde y cuándo indicar los fármacos que están siendo estudiados en estos momentos.

A este respecto, la especialista en infectología pediátrica comentó los usos de los siguientes medicamentos:
– Remdesivir: antiviral, inhibidor de ARN polimerasa, que se ha utilizado en SARS, MERS y ébola, con una eficacia relativa. “Como esas infecciones son coronavirus, se pensó que podría ser efectivo contra SARS-CoV-2. Un ensayo clínico publicado en mayo de este año reportó disminución de los días de hospitalización en pacientes que recibieron esta droga en comparación con placebo, así como una reducción de la mortalidad no estadísticamente significativa. En pediatría los estudios están en desarrollo, no contamos con datos concluyentes”. La Dra. López agregó que en agosto, la FDA aprobó de manera exprés su uso en niños y adultos en cualquier estadio de la enfermedad, aunque acotó que la ventana de oportunidad de eficacia de este fármaco está en los 10 primeros días de la infección, cuando ocurre la replicación viral.

Indicó que la dosis pediátrica es 5 mg de carga, seguidos de 2,5 mg/kg/d y que, aunque esté recomendada para todos los estadios, como la vía de administración de remdesivir es endovenosa, se debe preservar para enfermedad moderada que requiera hospitalización.
– Tocilizumab: anticuerpo monoclonal, inhibidor de interleuquinas (anti-IL-6). Frena la tormenta de citoquinas que genera deterioro brusco del estado general del paciente adulto, aumento de la inflamación pulmonar y disminución de la saturación de oxígeno, que es lo que causa mayor complicación e incluso muerte. “No se cuenta con datos suficientes a favor o en contra de su uso; ha sido administrado en adultos con un éxito relativo”.
– Dexametasona: esteroide bien conocido, de bajo precio que, en el estudio Recovery de la Universidad de Oxford, demostró reducción de la mortalidad en bajas dosis, en pacientes hospitalizados con enfermedad moderada en fase inflamatoria. “No debe indicarse en pacientes ambulatorios sin requerimientos de oxígeno, ya que podría causar la replicación del virus, debido a que debilita el sistema inmunológico. En la actualidad, extrapolando los datos de adultos, Recovery está reclutando niños para evaluar su eficacia, con una dosis pediátrica sugerida de 0,15 mg/kg/d”.

La Dra. López señaló que remdesivir y dexametasona están disponibles en el país y hay información respecto a una distribución limitada de tocilizumab por parte del Ministerio Popular para la Salud.
En cuanto al inhibidor de proteasa lopinavir/ritonavir, antiretroviral utilizado para el tratamiento del VIH/SIDA, que comenzó a utilizarse en COVID-19 con altas expectativas, algunos estudios sin suficiente rigurosidad han mostrado eficacia relativa, por lo que su uso es controversial. “Luego de su análisis en el estudio Recovery, hoy en día ninguna guía recomienda su uso en infección por SARS-CoV-2. Esto también se observó con la hidroxicloroquina, utilizada en nuestro país para la malaria y que in vitro reportó inhibición de la entrada del virus a la célula limitando su replicación, pero en esta investigación no se observaron diferencias estadísticamente significativas en comparación con el tratamiento habitual, a lo que se agregó efectos no deseados como arritmias”, destacó la Dra. López.
Explicó que el COVID-19 en niños tiene un abanico de presentación muy amplio y que el 80% cursa con enfermedad leve que requiere solo atención en el hogar, indicación de acetaminofén e hidratación. “Es importante recalcar que la azitromicina está contraindicada, pues algunos médicos la han recetado sin sustento científico; se ha visto que pacientes que estaban en fase leve, llegan con elevación de las transaminasas y no se puede determinar si se debe a la infección o a que tomaron este antibiótico”.

Con base en data del Morbidity mortality weekly report de mediados de agosto, comentó que se han reportado casos de síndrome inflamatorio multisistémico, afortunadamente con poca frecuencia. “Hay tres presentaciones de este síndrome: la clase I que afecta múltiples órganos y los pacientes están gravemente enfermos (dolor abdominal, shock y/o miocarditis) con laboratorio de: PCR, linfopenia, ferritina, troponina, péptido natriurético; la clase II que afecta la función pulmonar, los niños presentan desaturación de oxígeno y síntomas similares a los del adulto, y la clase III o Kawasaki-like, en la que los niños pueden cursar con rash, dolor abdominal, clínica gastrointestinal, conjuntivitis, edema de manos y pies; se piensa que es una reacción post-infección, es decir, se trata de un proceso inflamatorio luego de 2 a 4 semanas de que el paciente presenta COVID-19; por lo tanto, el tratamiento, además de incluir oxígeno, debe disminuir la inflamación con esteroides. La Academia Americana de Pediatría está proponiendo el uso metilprednisolona en dosis de 1 a 2 mg/kg/día, aunque en diferentes revisiones se indica dexametasona en las dosis mencionadas previamente. A esto se está agregando 2 g/kg/día de inmunoglobulina (igual que en la enfermedad de Kawasaki), la cual se repite al tercer día, solo si el paciente persiste febril. En estos casos es muy importante el concurso del cardiólogo pues puede ser necesaria la administración de aspirina como antiagregante plaquetario, y del hematólogo, pues si hay evidencias de elevación del dimero-D hay que indicar Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM) como enoxaparina, luego de la previa evaluación del riesgo”.

Para finalizar, la Dra. López planteó que, mientras se obtiene una vacuna, las evidencias parciales permiten indicar tratamientos específicos en pacientes pediátricos.

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